申請人基本情況

申請人名稱

上海市***有限公司

（公章）

住    所

上海市***區***路****號

統一社會信用代碼

123456789

法定代表人（經營者）

張**

手機號碼

136********

聯系人

張**

固定電話

136********

手機號碼

136********

法定代表人簽名

張**

申請農藥經營范圍

R農藥  ?農藥（限制使用農藥除外）

是否有分支機構

R是  ?否

如有，請填寫分支機構基本信息”及“附件一”（“附件一”每個分支機構均需要單獨填寫）

是否僅從事出口業務

?是  R否

如是“是”，提供“僅從事出口業務”聲明

是否重新申請

?是  R否

原農藥經營許可證號：農藥經許（滬）31  

重新申請原因：

?增加經營范圍  ?改變營業場所

?改變倉儲場所  ?其它：

主要經營業務

R農藥 R種子  R肥料 ?農膜 ?農具 ?其它

主要業務類型

R零售 R批發  R進口貿易 R出口貿易  ?其它

場所（營業場所和倉儲場所）基本情況

場所信息

地址

面積（㎡）

房屋用途

是否租賃

租賃有效期

起

起

營業場所

上海市***區***鎮***路****號

30

商業

R是?否

*年*月*日

*年*月*日

倉儲場所

上海市***區***鎮***路****號

50

工業

?是R否

說明：1. “房屋用途”欄，根據產證上載明的房屋用途填寫；

2. 當房屋為租賃時，需填寫房屋的租賃信息；

3. 如果有多個倉儲場所，每個倉儲場所均應填寫，請自行增加“行”；

4. 場所地址應細化到上海市**區**鎮/街道/鄉；

5. 如場所不是獨立的門牌號，應詳細寫出具體的樓棟、樓層、區域、房間號等信息；

經營人員基本信息

序號

姓名

身份證號碼

性別

手機號碼

資質類型

勞動合同有效期

起

止

1

李*

310****

男

136****

學歷證書

*年*月*日

*年*月*日

2

王*

310****

女

180****

56學時培訓證書

*年*月*日

*年*月*日

說明：1. 資質類型填寫“專業證書”或“56學時培訓證書”；

      2. 默認為2名經營人員，如果超過2名，請自行增加“行”；

計算機管理系統基本信息

計算機追溯系統名稱

上海農資進銷存管理系統

是否與上海市信息系統對接

R是 ?否

是否有實名制采購臺賬

R是 ?否

是否有實名制銷售臺賬

R是 ?否

是否有實名制退貨臺賬

R是 ?否

分支機構基本信息

序號

分支機構名稱

營業場所地址

倉儲場所地址

經營范圍

1

上海市***有限公司第一分公司

上海市***區***鎮***路****號

上海市***區***鎮***路****號

農藥（限制使用農藥除外）

說明：1. 默認分支機構為5家，請根據實際情況增加或減少“行”；

      2. 經營范圍填寫“農藥”或“農藥（限制使用農藥除外）；

      3. 如果分支機構有多個倉儲場所，所有倉儲場所均應列明；

      4. 每個分支機構還需填寫“附件一”，并同分支機構的材料一同提交；

提交材料清單

材料名稱

是否提交（在相應欄目中打“√”）

備注

1.機構營業執照復印件（加蓋公章）

√

2.法定代表人(經營者)身份證明復印件

√

3.經營人員的學歷或者培訓證明復印件

√

4.營業場所和倉儲場所產權證或租賃合同

√

5.營業場所和倉儲場所地址、面積、平面圖等說明材料及照片

√

6.計算機管理系統、可追溯電子信息碼掃描設備、安全防護、倉儲設施等清單及照片

√

7.有關管理制度目錄及文本

√

8.申請資料真實性、合法性聲明

√

申請經營限制使用農藥經營許可證的，還應提供以下材料：

9.經營人員兩年以上從事農學、植保、農藥相關工作的經歷證明

10.有明顯標識的上鎖銷售專柜、倉儲場所及其配套的安全保障設施、設備等清單及照片

11.有關限制使用農藥管理制度目錄及文本

其它